I acknowledge that I have been informed of the procedures for obtaining medical treatment for the work- related injury or illiness described above. I have been offered medical treatment and understand my right to receive such care.
By signing below, I am voluntarily declining medical treatment at this time. I understand that:
• I am fully responsible for soeking any further medical attention related to this injury or iliness.
• I will be personally responsible for any expenses incurred as a result of obtaining such treatment.
• State law permits my employer to request a drug screening within 24 hours of reporting a workplace injury.
•Refusing medical treatment and/or failure to comply with drug screening requirements may impact my eligibility for benefits under the Workers' Compensation Act/
Reconozco que se me ha informado sobre los procedimientos para obtener tratamiento médico para la lesión o enfermedad relacionada con el trabajo descrita anteriormente. Se me ha ofrecido tratamiento médico y comprendo mi derecho a recibir dicha atención.
Al firmar a continuación, rechazo voluntariamente el tratamiento médico en este momento. Comprendo que:
• Soy plenamente responsable de buscar cualquier atención médica adicional relacionada con esta lesión o enfermedad.
• Seré personalmente responsable de cualquier gasto en el que se incurra como resultado de recibir dicho tratamiento.
• La ley estatal permite a mi empleador solicitar una prueba de detección de drogas dentro de las 24 horas posteriores a la notificación de una lesión laboral.
• Rechazar el tratamiento médico y/o no cumplir con los requisitos de la prueba de detección de drogas puede afectar mi elegibilidad para recibir beneficios bajo la Ley de Compensación para Trabajadores (Workers' Compensation Act).
