CHECK RELEASE AUTHORIZATION FORM

Check Release Authorization/ Formulario de Autorisazion de Entrega de Cheque

Please fill out this form to request the release of your check to a third party./ Por favor, complete este formulario para solicitar la entrega de su cheque a un tercero.

First name/ Primer Nombre

Last name/ Apellido

Email address/ Correo Electronico

Phone number/ Numero de Telefono

Please upload your ID, the ID must match the name on the check./ Por favor adjunta tu Identificacion, la identificacion debe corresponder con el nombre del cheque. (EX: Check Name: Jane Doe, ID: Jane Doe)

Check Date/ Fecha del Cheque

Month

Day

Year

Are you currently employed with JPA?/ Aun estas empleado con JPA?

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Name of the individual picking up your check/ Nombre del individuo que recogera tu cheque

The individual picking up your check must bring their own ID in order for us to release it./ El individuo que recogera tu cheque debera traer su propio ID para que se lo entreguemos.

Signature/ Firma

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.